Por: Ana M. Parrilla, MD, MPH FABM

La relactancia es el restablecimiento de la lactancia cuando la producción de la leche ha disminuido, la lactancia ha sido suspendida, o no ha podido iniciarse en una mujer que ha estado preñada previamente. Relactar es casi siempre innecesario cuándo las mamás reciben un buen apoyo de los hospitales, de los/as profesionales de la salud y la comunidad, que le permite amamantar óptimamente desde el momento del parto. En nuestro ambiente a menudo es necesaria la relactancia ya que muchas mamás y sus bebés no reciben apoyo rutinario para iniciar la lactancia debido a que los hospitales y los/as profesionales de la salud fracasan en proteger y promover la lactancia adecuadamente.

Existen una razones clínicas para hacer una relactancia; entre ellas se encuentran las siguientes: la mamá desea reiniciar la lactancia luego de haber destetado al bebé, el bebé reinicia el amamantamiento luego de destetado, la/ el infante se enferma cuando se desteta y la madre desea reiniciar el amamantamiento, la inhabilidad de iniciar el amamantamiento al momento del nacimiento debido a enfermedad de la/ del bebé/ mamá o separación (prematuro, anomalías orofaciales, hospitalización, etc.), la inhabilidad de amamantar debido  a una anomalía física de la madre (Ej. pezones invertidos), una/un bebé con intolerancia o alergia a la fórmula, en cualquier momento que la producción de leche disminuye drásticamente, en situaciones de desastre o emergencia en donde no hay sucedáneos de leche materna disponibles y una madre que adopta a una/un bebé y desea amamantarlo. Para comenzar el proceso son necesarios unos requisitos básicos:

1. un deseo muy grande de parte de la madre de amamantar a su bebé;
2. estimulación de los pechos;
3. un(a) bebé que se pegue al pecho;
4. una red de apoyo que ayude y dé confianza a la mamá durante el proceso.

Existe otros factores en la mamá y en la/el bebé que pueden afectar el proceso de relactancia. Veamos algunos de ellos.

• La disposición de la (del) bebé a pegarse al pecho – la relactancia tiene más éxito si la/el bebé comienza a mamar inmediatamente que se pone al pecho. Cuando los/as bebés se pegan al pecho el proceso es mucho más fácil. Se ha encontrado que cuando se suspende el amamantamiento el 74% de los/as bebés rechazan mamar inicialmente, la mayoría por dificultades para pegarse al pecho. En este caso se necesita la ayuda de un profesional con destrezas en el manejo de estas situaciones.
• La edad de la(del) bebé – en general mientras más pequeño es el/la bebé más interés demuestra en coger el pecho. Los/as bebés mayores tienden a tener menos interés en coger el pecho, sobre todo después de ser expuestos a biberones y mamaderas. Se ha reportado que los/as bebés de menos de tres meses tienden a aceptar más el pecho que los/as mayores de tres meses. La literatura señala que la relactancia es más fácil cuando la/el bebé tiene menos de 3 semanas de nacido. Sin embargo, la edad no debe ser un criterio de exclusión y no se debe desalentar a una mamá a iniciar relactancia solamente basado en la edad de su bebé. Si existen razones importantes para relactar a un bebé mayor, y éste no coge el pecho existen técnicas para adiestrarlo. Es esencial que exista apoyo y orientación de un profesional con considerable experiencia en relactancia ya que los intentos dirigidos por profesionales no diestros causan frecuentemente frustración y puede interferir con la relación entre la mamá y el/la bebé.
• El tiempo transcurrido desde la última vez en el pecho – En general mientras menos es el tiempo transcurrido desde la última vez que el/la bebé cogió el pecho mayor es la probabilidad de éxito. Claro está, esto depende también de la edad de la (del) bebé cuando dejó el pecho, ya que probablemente es más fácil que un/a infante de 4 meses que dejó el pecho hace tres semanas lo coja de nuevo que un/a infante de 1 mes que lo dejó hace tres semanas.
• La experiencia de alimentación desde que se suspendió el amamantamiento – Los/as infantes que se alimentan con biberón pueden desarrollar preferencia por éste. Además, muchos/as no saben como mamar del pecho ya que la dinámica es diferente. Se recomienda que si es necesario suplementar a un/a infante o si se decide relactarlo/a se evite el uso mamaderas o biberones y se usen métodos alternos.
• Las razones relacionadas a la/al infante para interrumpir el amamantamiento – Algunas veces la razón por la cual se interrumpió el amamantamiento fue una relacionada al/a la bebé. Los/as infantes con frenillo, paladar hendido, problemas para pegarse al pecho, y llanto excesivo, necesitan que se identifique su problema y se maneje éste de acuerdo con su necesidad.
• La motivación materna –  Es imposible relactar o inducir la lactancia si la madre no está motivada. Las razones más frecuentes por las cuales las madres quieren relactar son por los beneficios nutricionales y de salud para su hijo/a, y para aumentar la relación mamá-bebé. Las mamás necesitan que se les aconseje, se les informe y se les apoye en su decisión de relactar; muchas de ellas deciden relactar cuando reciben este apoyo. Esto requiere, de parte del profesional de la salud, tiempo, destreza y paciencia. Cuando las madres adoptan la razón más fuerte para relactar es aumentar el apego con su bebé.
• El tiempo desde que ella dejó de amamantar – mientras menor es el intervalo de tiempo desde que la madre lactó por última vez mayor es la probabilidad de relactar.
• La condición de los pechos – las madres con pezones invertidos o cirugía previa de los pechos tienen más dificultad para relactar, pero con apoyo y ayuda adecuada pueden lograrlo.
• Su habilidad para interactuar y responder a las necesidades de la /del niño(a) – Para relactar las madres necesitan sentirse libres de dar el pecho en cualquier situación o lugar donde la/el bebé demuestre interés. Requiere una cantidad enorme de contacto piel a piel. Necesita por un tiempo (varias semanas), no tener otras responsabilidades, ya que el proceso le consumirá todo el tiempo. Si está trabajando debe tomar unas vacaciones, de lo contrario es poco probable que pueda relactar mientras está trabajando fuera o realizando otras tareas que le eviten un contacto directo con su bebé las 24 horas del día.

Es primordial establecer claramente que lo importante es enfocarse en el amamantamiento, o sea en dar el pecho, no importa que no sea leche materna exclusivamente. Hay que enfatizar en el hecho del papel crucial de la relación durante el amamantamiento entre mamá-bebé. Es posible que nunca se pueda establecer una lactación completa y hay que ser realista sobre lo que es posible alcanzar. El esfuerzo se debe centrar en lograr que la/el bebé esté contenta/o mamando en el pecho. Debemos recordar que el éxito depende del historial de alimentación de la/del bebé y su habilidad para aprender o recordar como mamar del pecho. Si la/el bebé puede mamar bien del pecho se podría observar leche o un aumento en la producción tan temprano como en dos semanas. Es muy necesario el apoyo de los familiares y amigos, y de la persona que cuida a la /al bebé si la madre no lo hace todo el tiempo.

Manejo clínico de la relactancia

La mayoría de las veces tres intervenciones son necesarias, además de la consejería y apoyo. Éstas son: lograr que la/el bebé se pegue al pecho, estimulación para promover la producción de leche, y el uso de galactogogos.

Para lograr que la/el bebé se pegue al pecho es muy importante el contacto físico directo, facilitar un buen posicionamiento y agarre de la/del bebé y ofrecer el pecho al/ a la bebé frecuentemente. No se debe presionar al/a la bebé para que amamante, se bebe asegurar una experiencia placentera en el pecho, en donde no se deje llorar al/a la bebé en el pecho, y se debe calmar y mimar antes de volver a colocarlo/a al pecho. Se debe disminuir gradualmente cualquier comida o alimento que se dé a la/al infante y se debe evitar el uso de botellas, mamaderas o bobos. El uso de un sistema de suplementación al pecho es la primera alternativa para dar suplementación a la/al bebé y facilitar su enlace al pecho. Si la/el bebé no coge el pecho se requiere la intervención de un profesional de la salud experto en manejo de estos casos.

Para aumentar la producción de leche es necesario el estimulo directo del/de la bebé (amamantando) y/o el uso de extracción de leche con extractoras. Muchas mujeres pueden lograr relactar nada más que pegando a la/el bebé y extrayéndose leche. Si la/el bebé se pega al pecho es buena idea utilizar un sistema de suplementación al pecho y esperar varios días antes de añadir la extracción adicional con extractoras. Hemos notado en nuestra práctica clínica que muchas madres se sienten sobrecargadas si les añadimos inicialmente demasiadas cosas en el plan de manejo. Permitir que se enfoquen por lo menos una semana en el uso del sistema de suplementación al pecho y que logren que todo lo que la/el bebé tome sea en el pecho ayuda a que ganen seguridad y a que la/el bebé aprenda a mamar correctamente. Hay que enfatizarles que, aunque están usando fórmula la están dando a través de los pechos, lo cual es un gran avance en el proceso. Algunas mamás están enfocadas en dar leche y no en pegarse la/el bebé; éstas por lo general tienen falsas expectativas y no entienden que dar el pecho es mucho más que dar un alimento. Aunque la leche humana es mucho más que un alimento, de hecho, es un sistema de sostén inmunológico y fisiológico para el bebé, el amamantamiento es una forma de criar e interactuar con el niño que no se puede lograr con un biberón. 

Pasados varios días o una semana se puede recomendar a la mamá que añada la extracción adicional de leche al plan de manejo. Para esto es importante evaluar cuan cómoda se siente la mamá con la extracción. Se debe evaluar la habilidad de la mamá para extraerse leche manualmente, el acceso que tiene a extractoras de leche, su habilidad para extraerse con una extractora y su capacidad para hacerlo frecuentemente. Se debe alcanzar una meta de extracción de 6 veces en 24 horas por un mínimo de 15 minutos, lo cual es difícil para muchas mujeres al principio. Dar el pecho cada dos a tres horas y además extraerse leche por lo menos 6 veces al día puede ser agobiante y descorazonador para muchas mamás. Por lo cual frecuentemente recomendamos en nuestra práctica clínica la extracción frecuente si el bebé no se pega o hay una urgencia muy grande de obtener leche materna (Ej. casos de intolerancia a fórmula) y dejamos a discreción de la madre decidir las veces que se va a extraer.

Los galactogogos se han usado por milenios para aumentar la producción de leche en la madre. Cada cultura tiene su propia colección de hierbas, infusiones y remedios para esta condición. En nuestro país los más conocidos son la horchata de ajonjolí, la levadura de cerveza, el refresco de avena, el “mother’s tea” y el “fenugreek”. Sobre los primeros debemos comentar que no existe evidencia científica de que éstos aumenten la producción de leche. Sobre el fenugreek (trigonella foenum graecum), el cual se toma como té y se usa como una especia, se ha encontrado que 3 cápsulas de la semilla de fenugreek, tomadas tres veces al día por una semana, aumenta volumen de leche promedio diario. El fenugreek tiene como efectos secundarios en el adulto, diarrea, hipoglucemia y disnea. No se han reportado efectos secundarios en los/as bebés. Tiene un sabor como a jarabe de arce y puede cambiar el olor de la orina de la madre y el/la infante. La reputación del renegree  como galactogogo está bien esparcida pero no se ha evidenciado científicamente.

La metoclopramida (Reglan™) se usa frecuentemente para tratar reflujo gastroesofágico. Varios estudios en el pasado encontraron que este medicamento parecía aumentar los niveles de prolactina si embargo estudios más recientes no han encontrado un efecto en la producción de leche. La metoclopramida debe recetarla un médico que tenga conocimiento completo del historial médico de la madre, tal como su médico primario, su obstetra o el médico especialista en lactancia que está manejando su problema. La dosis recomendada es de 30 – 45 mg/ día, que se pueden dividir en 10 mg cuatro veces al día. Usualmente la metocropramida no se recomienda por más de cuatro semanas debido a que aumenta la posibilidad de efectos secundarios los cuales pueden incluir depresión materna, fatiga, irritabilidad, retorcijones estomacales y diarrea. Si el medicamento se descontinúa abruptamente, la producción de leche disminuye significativamente, así que se recomienda que se vaya disminuyendo la dosis en un periodo de una a dos semanas. No se han reportado efectos secundarios en los/as infantes de las madres que usan Reglan™, el cual se receta comúnmente a bebés y mamás.

Otro medicamento galactogogo usado en muchos países del mundo, pero que no está disponible en los EEUU, es domperidone (Motilium™). Esta droga tiene como efecto secundario aumentar la producción de leche, probablemente aumentando la secreción de prolactina de la glándula pituitaria y generalmente se receta para desórdenes del tracto gastrointestinal. El domperidone no cruza la barrera hematoencefálica, es más seguro, y no causa los efectos secundarios del Reglan™ . Pero como todos los medicamentos, el domperidone tiene efectos secundarios ya que no existe una droga 100% segura. Sin embargo, la experiencia clínica es que son poco comunes, e incluyen: dolor de cabeza que se reduce cuando se disminuye la dosis, retorcijones estomacales, y boca seca. No se han reportado efectos secundarios en los/as bebés. La dosis que se recomienda es 20 mg cuatro veces al día o 30 mg tres veces al día por 3-8 semanas o más. Toma 3 a 4 días, una vez se comienza a usar el medicamento, para notarse algún efecto, aunque hay madres que han reportado cambio a las 24 horas. El FDA  ha alertado sobre el uso de  domperidone para relactancia pero la realidad es que la experiencia de dos décadas alrededor del mundo es que los efectos secundarios por uso prolongado son raros y hay madres de bebés adoptados que lo han tomado hasta por 18 meses sin problemas.

La acupuntura se ha usado en la China para la baja producción de leche desde 256 A.D. Esta es más efectiva cuando se comienza dentro de los 20 días posparto. Es menos efectiva si se comienza después de las 6 semanas. La producción de leche puede empezar a aumentar tan pronto como 2 a 4 horas después del tratamiento o tan tarde como 72 horas después. Mientras más rápida es la respuesta mejor es el resultado. La acupuntura es una buena alternativa para madres de prematuros y tiene pocos (si algún) efecto secundario.              

Todos estos galactogogos, sean o no medicamentos, no se pueden dar en sustitución de una evaluación, manejo y orientación correctas sobre como aumentar la producción de leche.
Frecuentemente, oímos de madres que han sido aconsejadas a tomar tés u otros remedios, pero no se les explicó la causa de su baja producción de leche, si es que realmente la padecen. De igual manera son cada día más los médicos que recetan Reglan™ a las madres lactantes sin tan siquiera evaluar o saber como ayudarlas efectivamente a manejar la situación. Todas estas cosas NO HACEN nada en la madre que lo que tiene es una falsa idea de baja producción de leche, y NO AYUDAN en nada a la madre que tiene baja producción de leche y a la cual no se le corrige la razón de ésta.

Es indispensable que nos aseguremos que los hospitales y los profesionales de la salud provean a las mamás toda la ayuda que ellas necesitan para iniciar, establecer y mantener el amamantamiento.

Referencias:

1. Brodribb, W. (2018). ABM Clinical Protocol #9: Use of Galactogogues in Initiating or Augmenting Maternal Milk Production, Second Revision 2018. Breastfeeding Medicine, 13(5), 307-314. https://doi.org/10.1089/bfm.2018.29092.wjb
2. Cazorla-Ortiz, G., Galbany-Estragués, P., Obregón-Gutiérrez, N., & Goberna-Tricas, J. (2019). Understanding the Challenges of Induction of Lactation and Relactation for Non-Gestating Spanish Mothers. Journal Of Human Lactation, 089033441985293. https://doi.org/10.1177/0890334419852939
3. Farhadi, R., & Philip, R. (2017). Induction of Lactation in the Biological Mother After Gestational Surrogacy of Twins: A Novel Approach and Review of Literature. Breastfeeding Medicine, 12(6), 373-376. https://doi.org/10.1089/bfm.2016.0112
4. Hale, T. (2019). Medications and mothers' milk. Springer Publishing Compagny.
5. Lawrence, R., & Lawrence, R. (2016). Breastfeeding (8th ed.). Elsevier.
6. Salih, M. (2018). Relactation in lactation failure and low milk supply. Sudanese Journal Of Paediatrics, 39-47. https://doi.org/10.24911/sjp.2018.1.6
7. Walker, M. (2017). Breastfeeding management for the clinician (4th ed.). Jones and Bartlett Learning.